La pandemia del Covid nos agarró con un sistema de salud sumamente débil. El Perú tenía 0.82 médicos por cada mil habitantes, Argentina cinco veces más (3.99), Chile seis veces más (5.18), Colombia cuatro y media veces más (3.84). También en camas hospitalarias, estamos a la cola en la región, y ni hablar en UCIs y ventiladores, rubros en los cuales esos países vecinos tenían diez y veinte veces más que el nuestro. No cabe duda que la escasez de equipos y recursos humanos en salud ha sido la mayor causante de que, con 220 mil fallecidos, tengamos el triste récord de ser el país del mundo con mayor mortalidad Covid per cápita (entre los países con más de un millón de habitantes), duplicando o triplicando a países vecinos como Chile o Colombia.

Partiendo de esta base tan endeble, en la pandemia se han hecho esfuerzos extraordinarios, empezando por la gran dedicación de una enorme mayoría de profesionales y trabajadores públicos de salud. En términos de presupuesto, el 2020 que empezó la pandemia se destinaron recursos especiales a la atención del Covid, gastándose 5 mil 800 millones de soles en mejorar los servicios de salud, 800 millones en traslados de emergencia y 920 millones en bonificaciones especiales al personal de salud. Sin embargo, ese año que fue cuando tuvimos una fuerte cuarentena, más dinero aún se destinó a bonos para las familias: 12 mil 800 millones de soles. El 2021, ante la necesidad de comprar vacunas y redoblar esfuerzos, el gasto especial por Covid en servicios de salud fue de 12 mil 300 millones de soles y hubo otros 720 millones en apoyo de bonificaciones al personal de salud. Aunque el año pasado también hubo bonos para las familias, estos ya fueron menores que el apoyo a salud; esos bonos sumaron 7 mil 800 millones de soles, de los cuales 2 mil 700 millones en el primer semestre durante la gestión de Sagasti y Waldo Mendoza (bono de 600 soles a regiones más afectadas) y algo más de 5 mil 85 millones durante mi gestión como ministro (bono Yanapay).

Este año el apoyo presupuestal al sector salud sigue. El 2019, antes de la pandemia, el presupuesto final (llamado PIM o Presupuesto Institucional Modificado) fue de 20 mil 890 millones para la función salud, lo que incluye Ministerio de Salud, SIS, INS, gobiernos regionales y municipalidades. Ese presupuesto subió a 27 mil 500 millones el 2020, un aumento bien fuerte del 32 por ciento, totalmente justificado por la pandemia. El 2021 lo aumentamos aún más; se partió de un presupuesto inicial de 20 mil 990 millones que subió hasta llegar a un presupuesto final de 31 mil 65 millones, del cual el sector salud y las regiones y municipios sólo llegaron a gastar 27 mil millones. Para este año 2022 ya hay un presupuesto de 28 mil 800 millones de soles, pero sólo se ha gastado la mitad, cuando ya estamos por terminar el octavo mes del año. Y eso, a pesar de que se han renovado los contratos CAS-Covid, que ahora pasarán a ser CAS permanentes. Al ministerio de salud le quedan sobrando 7 mil millones de soles. ¿Quién es responsable? Como se sabe, el doctor Hernando Cevallos dirigió exitosamente el sector logrando una gran campaña de vacunación que nos salvó de tener una tercera ola de Covid con alta mortalidad, a pesar de lo cual desde inicios de año la dirección de ese ministerio está a cargo de militantes cerronistas. Siendo el propio Vladimir Cerrón un médico, es evidente que esa designación corresponde a una exigencia del jefe del partido Perú Libre.

PRESUPUESTO DEBE ORIENTARSE A SALUD PRIMARIA

En la comunidad de la salud pública, hay un consenso desde hace varios años en reforzar la atención primaria de la salud. Junto a políticas de promoción y prevención basadas en fuertes campañas comunicacionales y una buena regulación de alimentos chatarra, cigarrillos y otros productos que generan riesgo para la salud, es urgente fortalecer una red de centros de salud de amplia cobertura nacional. Esta deber ser una misión fundamental de nuestra nación para los próximos años. Una red primaria de atención de salud bien constituida y abastecida puede atender adecuadamente el 80 por ciento de las necesidades de salud; el problema en el Perú es que los centros de salud tienen poco personal, carecen de especialidades, su abastecimiento de medicamentos es deficiente, tienen escaso equipamiento con tecnologías de bajo costo como ecografías o laboratorios básicos y no aprovechan las potencialidades del internet. Resolviendo estos problemas, podemos constituir una red de policlínicos modernos y tener una mucho mejor atención de salud a un costo mucho menor, solución muy superior a la de simplemente multiplicar hospitales. Estando los servicios de salud más cerca de la gente, se puede tener un modelo de atención donde las comunidades participen y las familias sean visitadas por médicos, enfermeras y equipos de salud. Eso es muy importante porque, pasada la urgencia de la pandemia, hay que recordar que hoy predominan en el Perú enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes o lumbalgias discapacitantes, o problemas como la malnutrición y la anemia, frente a las cuales es fundamental que haya continuidad en su tratamiento y control, algo que sólo puede hacerse desde centros de salud cercanos a la población asentada en los distritos y territorios.

Una de las grandes barreras para lograr esa transformación ha sido el presupuesto. Con un gasto en salud de apenas 3 por ciento del PBI, realmente miserable, no había casi margen para un esfuerzo de este tipo. Hoy sí la hay, aunque se necesita una mayor recaudación tributaria para asegurar que el apoyo presupuestal a salud se amplíe y sea sostenible en el tiempo. En lo inmediato es urgente una buena gestión para, con mirada estratégica, orientar los recursos disponibles a una nueva misión, que debe ser el relanzamiento de la salud primaria integral.

Podría pensarse que este problema es obvio para el verdadero mandamás en el ministerio de salud, Vladimir Cerrón, educado en Cuba, admirador declarado de su régimen político y su sistema de salud basado en atención primaria. Pero en realidad el “cubanismo” de Cerrón es a su medida y conveniencia. Por ejemplo, el sistema de salud cubano ha logrado reducir la mortalidad materna atendiendo de manera gratuita a toda mujer que solicite un aborto desde 1965, pero ahora Cerrón coincide con sectores conservadores y fujimoristas buscando limitar el derecho de las mujeres a decidir sobre su salud sexual y reproductiva. De igual manera, Cerrón está bien calladito frente al nuevo Código de la Familia de Cuba que legaliza el matrimonio igualitario entre personas del mismo sexo, derecho social que a él le parece “caviar”. No debe extrañar tanto por eso que ahora, cuando hay presupuesto adicional para combatir el cáncer, menos del 1 por ciento se destine a prevención y promoción, que es lo más efectivo y resulta esencial para una estrategia de atención primaria de la salud. 

PRESUPUESTO Y LIDERAZGO

Estando en vísperas de la presentación del Presupuesto 2023, me imagino el difícil dilema del ministerio de economía y finanzas. Por un lado, la obvia necesidad de seguir apoyando al sector salud, luego de que el Covid nos aventara en la cara el tremendo error que cometimos como país al no darle la prioridad correspondiente. Por otro lado ¿para qué asignar más recursos presupuestales, que siempre son escasos, cuando el sector no tiene rumbo y este año le van a sobrar varios miles de millones sin gastar?

En salud necesitamos dos cosas: presupuesto sostenido y liderazgo con visión estratégica. Se logró con la vacunación. Ahora se necesita para esta nueva misión de relanzar la atención primaria en salud.  

https://larepublica.pe/economia/2022/08/26/pedro-francke-las-denuncias-por-corrupcion-son-un-freno-importante-para-la-economia-mef-kurt-burneo/

La importancia de la inversión pública y la necesidad de acelerarla y mejorarla está clara. Tenemos un déficit de infraestructura calculado en 363 mil millones. Cuando uno recorre el país las deficiencias están a la vista, y para muestra basta un botón: la carretera central, una de nuestras principales vías de comunicación, está colapsada y el pasado 28 de julio tuvo un atoro de muchas horas.

Además de mejores servicios para los ciudadanos, la obra pública es clave para el desarrollo económico. Distritos y provincias sin una buena conexión vial no pueden sacar sus productos al mercado nacional o internacional, y los cuellos de botella generan sobrecostos logísticos que Germán Alarco ha calculado entre 1,5 y 2,5 por ciento del PBI. En el corto plazo, la inversión pública también dinamiza la economía, generando empleos, pagando salarios que se convierten en demanda y comprando bienes que mueven industrias como la del cemento, fierro y materiales. La infraestructura económica genera oportunidades y gatilla inversiones privadas. Estudios del Banco Mundial para nuestro país muestran que la inversión en infraestructura promueve fuertemente el crecimiento y reduce la desigualdad. Investigaciones del BCR, MEF y FMI muestran que la política fiscal más reactivadora es la inversión pública, cuyo multiplicador está entre 1 y 2.5. Es decir, por cada sol invertido se gana al menos otro sol adicional en producción.

REACTIVANDO LA INVERSIÓN

En mi caso, cuando asumí la cartera del MEF en julio de 2021, era necesario acelerar la inversión pública, pues la economía venía de muy abajo debido al gran golpe de la pandemia y era indispensable dinamizar el empleo y la demanda interna. La política al respecto tenía dos componentes. La primera fue otorgar presupuesto adicional a los distintos niveles de gobierno, y en especial a los gobiernos regionales y locales dentro de una propuesta descentralista. La segunda era mejorar la ley de contrataciones públicas y establecer mecanismos especiales para destrabar los proyectos paralizados, algo en lo que ya había propuestas de la Contraloría con quien coordinamos para trabajar juntos, pero el congreso negó esa posibilidad cuando solicitamos facultades delegadas al respecto. En lo que sí se ha avanzado es en el llamado “control concurrente”, que permite que la intervención de Contraloría no sea a posteriori sino que se realice acompañando el proceso de contratación y ejecución, algo que es fundamental y ya tiene una ley aprobando su financiamiento automático (ley 31358 y modificatorias).

¿Funcionó nuestra propuesta? En términos de porcentaje del PBI, la inversión pública había sido 4,5 por ciento del PBI en el 2019, el año pre-pandemia. El 2020, con la pandemia, retrocedió hasta 4,3 por ciento, cifra que promedia un enorme bajón durante la cuarentena del primer semestre y un esforzado rebote el segundo semestre. El 2021 logramos subir la inversión pública hasta 4,7 por ciento del PBI, no sólo recuperando completamente la caída de la pandemia sino poniéndola claramente en una ruta de crecimiento. Logramos más de 41 mil millones de soles de inversión pública. Disculparán que en este caso considere conveniente poner la lupa en el segundo semestre del 2021, la gestión ministerial que me tocó dirigir: en esos meses la inversión pública fue de 5,2 por ciento del PBI, llegando hasta 6 por ciento el último trimestre. En soles, el segundo semestre del 2021 la inversión pública alcanzó 24,465 millones, con un crecimiento en este periodo del 8,3 por ciento. Precisando que estas son cifras oficiales del BCR, resulta que tanto el monto de la inversión de todo el año como la del segundo semestre del 2021 son récord absolutos en la historia nacional.

Como resultado, el año pasado el crecimiento económico fue de 13 por ciento en vez del 10 por ciento que había sido proyectado, a diciembre del 2021 había 300 mil empleos formales más y la producción no primaria era 3 por ciento más que el nivel pre-pandemia según el indicador del PBI desestacionalizado. Y todo eso mientras que – para controlar la tercera ola del covid- se mantenían restricciones de aforo en restaurantes y otros servicios.

INVERSIÓN: DEL PRESUPUESTO A LA OBRA

Profundizando el análisis, vemos que la inversión pública es un proceso largo con diversos responsables. La primera etapa es el proyecto de inversión, que deben hacerlo los ministerios, instituciones y gobiernos regionales y locales correspondientes, de acuerdo a los criterios del sistema Invierte.pe. Luego de varios años, ya hay un acumulado de varios miles de proyectos ahí. La segunda etapa es la habilitación presupuestal, etapa clave donde el MEF entrega lo que podríamos llamar el combustible, a los distintos equipos sectoriales y gobiernos regionales y municipalidades. Es en esta etapa donde en función de la política macroeconómica se debe decidir cuánto es el total del combustible a echar, lo que se viabiliza mediante la gestión del presupuesto nacional. Luego de eso, corresponde a cada uno de los organismos públicos encargados de la inversión pública priorizar las obras, hacer los concursos o licitaciones, firmar los contratos, supervisar la ejecución e ir haciendo los pagos.

En una analogía, con el manejo del presupuesto el MEF manda una cantidad de combustible a las diversas municipalidades, regiones e instituciones; luego éstas deben distribuir esa gasolina a los distintos vehículos (proyectos de inversión), escoger los choferes (contratistas) y supervisar si manejan bien y van en la dirección correcta. En este esquema, el combustible presupuestal es esencial para que los carros (proyectos de inversión) se pongan en marcha; cuánto más dinero haya se podrá tener más obras desarrollándose. Pero eso no es sino un primer requisito. Con esa base, el que los carros partan y avancen rápido sin que haya robos de gasolina (la ejecución de los proyectos) está en manos de quienes administran las flotas, contratan los choferes y supervisan los vehículos: las entidades ejecutoras.

LENTITUD Y CHOQUES

Lamentablemente, en lo que va de este año, mientras que ha aumentado la inversión de los gobiernos regionales (380 millones más, 12 por ciento de crecimiento) y locales (900 millones más, 12 por ciento más), la del gobierno central se ha estancado. El resultado del primer semestre, a este nivel, no es bueno. 

Es urgente dinamizar la inversión pública, dada su importancia para recuperar el empleo y lograr un crecimiento sostenido. Ello pasa por poner la gestión pública a cargo de personas capaces y de integridad comprobada, y no de amigotes o por canje de votos en el congreso, como lamentablemente ha sucedido en varios ministerios clave. Pasa también por combatir la corrupción en todos los niveles de gobierno, caiga quien caiga, para que el íntegro de los recursos efectivamente vaya a las obras y no se quede en los bolsillos de funcionarios y empresarios corruptos.

El problema mayor es el entrampamiento en que estamos, entre un ejecutivo que ha abandonado las promesas de cambio, marcado por la ineptitud y bajo denuncias de corrupción, y un congreso que frecuentemente actúa en función de intereses personales, de grupo y de determinadas empresas. La gobernabilidad democrática está en juego. Necesitamos salidas constitucionales, que deben darse sobre la base de consultas universales a la población, para que sea la ciudadanía quien decida si ya es el momento de reemplazar a gobernantes y congresistas que no han trabajado de manera transparente, de cambiar las reglas de la política y de iniciar un proceso hacia un nuevo pacto social.

Dos gobiernos progresistas se han recién inaugurado en países vecinos. Gabriel Boric lleva ya algunos meses en Chile y Gustavo Petro juramentó el domingo pasado en Colombia. Ambos han ganado por un buen margen las elecciones y han sido reconocidos prontamente por los perdedores, a diferencia del Perú. Ninguno de ellos tiene mayoría propia en ambas cámaras de sus congresos, han instalado gobiernos con alianzas hacia la centro-izquierda y el centro, y sus discursos son de cambios en concertación. Ambos promueven una reforma tributaria. Veamos en qué consisten sus propuestas, habiendo tratado en nuestro artículo anterior las reformas recientes de gobiernos de derecha en Colombia y Ecuador.

BORIC EN CHILE

Gabriel Boric hizo de la reforma tributaria un tema central de su campaña. Luego de unos meses en el gobierno, ha presentado la propuesta detallada al congreso. Figura clave en este proceso es el ministro de hacienda Mario Marcel, un hombre de centro progresista.

“La reforma tributaria busca una mayor equidad y cohesión social en base a un nuevo pacto fiscal que nos permitirá avanzar en derechos sociales”, explicó el presidente Boric. Para el ministro Marcel, “responde a la idea de un pacto fiscal que aporte al desarrollo del país, que ayude a modernizar el sistema tributario, que le dé más justicia al sistema y que sea eficiente tanto en la recaudación como en el uso de los recursos”. De aprobarse sus medidas se estima que la recaudación fiscal de Chile aumentará un 0.6 por ciento del PBI el 2023, 1.8 por ciento al 2024 y 3.1 por ciento al 2025, para llegar a 4.1 por ciento adicional al final del gobierno.

Una primera propuesta es la de un impuesto a las grandes fortunas, como el que propusimos con Verónika Mendoza la campaña pasada pero que Pedro Castillo rechazó. Según la propuesta de Boric, las personas con un patrimonio mayor a los 5 millones de dólares pagarán 1% de su riqueza y las que tienen un patrimonio superior 14 millones y medio de dólares pagarán 1,8%. Esta medida afectará a las 6,300 personas más ricas de Chile, menos del 0.05 por ciento de la población.

También se propone un aumento de impuestos a las personas que tienen altos ingresos, que afectará sólo al 3 por ciento que ganan más de 4 mil 200 dólares mensuales. La tasa máxima de este impuesto a la renta pasará de 40 por ciento a 43 por ciento; en el Perú esta tasa es de 30 por ciento y nuestra propuesta de subirlo a entre 33 y 35 por ciento fue resistida por la derecha congresal. Además, en Chile se establecerá un impuesto a las rentas del capital equivalente a un 22 por ciento, que se aplicará a los dividendos pagados por las empresas cuando distribuyan sus ganancias a personas naturales o no residentes; acá también planteamos elevar las tasas a los ingresos de capital.

Boric propone también un nuevo régimen tributario para la gran minería, con dos componentes. Un componente ad valorem, es decir sobre el valor total de las ventas, tendrá tasas entre 1% y 2% para los productores entre 50 mil y 200 mil toneladas de cobre y entre 1% y 4% para aquellos con más de 200 mil toneladas. El otro componente será sobre la renta minera, con tasas de entre 2% y 32% sobre la rentabilidad operacional, según sea el precio del cobre. Precisamente la propuesta que presentamos a fines del año pasado para mejorar la tributación minera consistía en elevar las tasas sobre la rentabilidad operacional, con la misma lógica que ha señalado el ministro chileno Marcel: “El diseño mantiene los incentivos a la inversión que permitirán seguir desarrollando el sector minero, considerando tasas de retorno sobre patrimonio que se encuentran, en todo momento, por sobre los límites que las compañías consideran a la hora de tomar sus decisiones de inversión”. Efectivamente, el esquema propuesto tanto acá como allá, de imponer tasas sobre el margen operativo, asegura que el estado obtiene más cuando los precios suben pero no se ahoga financieramente a las empresas mineras cuando los precios bajan. En nuestro caso, para asegurar que la competitividad de la minería peruana se mantuviera, encargamos al FMI un estudio comparativo internacional que determinó que era factible la propuesta; ahora tras la reforma chilena, el margen para aumentar tasas en nuestro país sin afectar nuestra competitividad en el mundo se agrandará.

Finalmente, en Chile se ha propuesto un cambio en el régimen tributario para pymes muy similar al que propusimos acá, simplificando el sistema, aplicando el impuesto sobre el flujo de caja (que puede pre-calcular la SUNAT) y permitiendo una depreciación acelerada de las inversiones en un año.

PETRO EN COLOMBIA

Gustavo Petro anunció semanas atrás que su ministro de hacienda sería José Antonio Ocampo, un economista progresista reconocido internacionalmente. Apenas iniciado el gobierno, ya se anunció la propuesta de reforma tributaria “para la igualdad y la justicia social”.

También en este caso se propone un impuesto a las grandes fortunas, de 0.5% para patrimonios mayores de 700 mil dólares y de 1% para patrimonios superiores a 1 millón 200 mil dólares. Varios países ya han puesto impuestos así en la región y Colombia mismo ya tuvo algo así antes. Nuevas medidas sobre los ingresos de las personas de clase alta también están consideradas por el gobierno de Petro, quien está poniendo el énfasis en recortar diversos beneficios especiales que allá permiten que quienes ganan más de 2,500 dólares mensuales, que es apenas el 2 por ciento de la población, terminen aportando poco al fisco.

Para la minería de oro y carbón, y sobre todo para el petróleo que es su principal producto de exportación, la reforma de Petro plantea un impuesto del 10% a la exportación de esos bienes cuando los precios internacionales se disparen (como sucedió con el cobre y el petróleo el semestre pasado). Además, se busca elevar el impuesto a las ganancias de esas empresas, estableciendo que ya no podrán deducir las regalías como costos al momento del cálculo del impuesto. Son medidas que van en la misma línea de la propuesta chilena y la que hicimos acá, orientadas a captar para el estado las sobreganancias mineras y petroleras.

También se ha anunciado en Colombia un nuevo sistema simplificado para pymes, un impuesto a productos azucarados (como ya hay en Perú) para controlar la obesidad, y un impuesto al carbono vinculado al gran compromiso con la lucha contra el cambio climático que ha mostrado Petro.

NUEVO CICLO PROGRESISTA

Con estas iniciativas se va perfilando, como una característica de este nuevo ciclo de progresismo latinoamericano, la insistencia en reformas tributarias dirigidas a captar mayores aportes de quienes concentran la riqueza para así poder ampliar derechos sociales y oportunidades económicas. Hay para ello razones del contexto: la situación económica internacional no asegura una bonanza fiscal con poco esfuerzo tributario, como sucedió durante el anterior ciclo izquierdista que se dio en Latinoamérica durante el boom de precios de las materias primas.

Este nuevo progresismo trae otros cambios, como una mayor amplitud de alianzas, un perfil más ecologista y en favor de los derechos de los pueblos indígenas, y nuevas iniciativas industrialistas para reducir nuestra dependencia del extractivismo. Eso está muy bien. Con una recesión amenazando la economía mundial y la inflación golpeando los bolsillos populares, el reto es tremendo. Lamentablemente el Perú va quedando fuera de esta nueva mirada latinoamericana de transformación.