Agradezco a Diego Quispe Ortogorín por la eficaz colaboración brindada para la elaboración de este artículo.
Introducción
El derecho a la salud, además de estar íntimamente ligado al derecho a la vida, es fundamental para poder disfrutar plenamente los demás derechos humanos. En ese sentido, es impostergable cuestionarnos sobre cómo el cambio climático afecta y afectará el acceso a este derecho. Este capítulo se ocupa brevemente de revisar los impactos más importantes para el Perú y en base a estos, se discute si la política pública en salud está preparada para afrontar este nuevo escenario climático.
El cambio climático impacta al derecho a la salud mediante múltiples y complejos mecanismos. Entre ellos, se identifican cuatro grandes categorías que agrupan a los de mayor impacto para nuestro país; las enfermedades infecciosas, las emergencias, los llamados “nuevos retos ambientales” y los desafíos a la nutrición. El primer grupo se refiere a aquellas enfermedades trasmisibles por vectores que se extienden a mayores temperaturas y a las infecciones diarreicas provocadas por contaminación del agua y alimentos. El segundo agrupa a los fenómenos naturales que atentan directamente a la salud y vida como inundaciones, sequías, friajes y, en especial, el Fenómeno del Niño. La siguiente categoría incluye a nuevas preocupaciones como la radiación UV, el estrés por olas de calor y la contaminación del aire. Finalmente, el cuarto grupo contempla problemas relacionados a la nutrición como la seguridad alimentaria y la obesidad.
En el Perú, el goce pleno del derecho a la salud aún no se encuentra garantizado para la mayoría de la población. Es en ese contexto precario en el que los impactos negativos mencionados deben ser atendidos desde la política pública; no abordarlos podría derivar en una grave violación a los derechos humanos de los más vulnerables. Las primeras acciones del estado peruano ante esta problemática se realizaron bajo compromisos internacionales y en el ámbito legal; solo recientemente la respuesta ha incluido actividades concretas y planificación articulada entre diferentes sectores. Sin embargo, los avances todavía no son suficientes y carecen de una perspectiva de derechos humanos.
Este capítulo continúa en diez apartados. En los dos primeros se expone la relación entre derechos humanos, derecho a la salud y política pública. Desde el tercer apartado hasta el octavo, se abordan y detallan los principales impactos en salud derivados del cambio climático que enfrenta y enfrentará nuestro país. El penúltimo apartado plantea un análisis de la política pública frente a estos impactos; y finalmente, se exponen las conclusiones en la última sección.
- Derechos humanos y derecho a la salud
El que una niña o un anciano puedan morir, sufrir o quedar severamente discapacitada mientras eso puede ser evitado con los conocimientos, técnicas y recursos disponibles para la humanidad, nos resulta particularmente repugnante. El derecho a la salud tiene una gran fuerza y sustento social precisamente por el imperativo moral compartido de que las diferencias en salud son inaceptables por su enorme gravitación sobre la calidad de vida y la vida misma.
Siendo los derechos humanos indivisibles, esta aseveración se aplica de manera muy especial al derecho a la salud, que se relaciona directamente con el derecho a la vida y constituye un elemento fundamental para poder disfrutar del derecho a la educación, al trabajo, a la participación ciudadana y a los demás derechos humanos. Las desigualdades en salud son particularmente odiosas y éticamente inaceptables al reflejar inequidades en la mantención de la vida misma y en problemas tan esenciales para la calidad de la vida como la discapacidad y el sufrimiento. Los problemas de salud y la deficiencia en los sistemas de atención de salud tienen además efectos que se expanden a lo largo de la sociedad y de diversos aspectos de la vida de las personas, obligando en muchos casos a que mujeres sacrifiquen sus proyectos de vida por cuidar a sus hijos y familiares en un contexto de roles de género marcadamente inequitativos, que niños no puedan progresar en su educación y desarrollo personal, que personas y familias no puedan sostenerse económicamente por encima de la línea de pobreza ante las urgencias de gastos para intentar recuperar su salud y que vean severamente recortadas sus posibilidades de lograr justicia.
Las Naciones Unidas en sus Objetivos de Desarrollo Sostenible han establecido la meta de “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”. En esa línea se encuentran iniciativas internacionales para lograr la cobertura universal de la atención de salud, impulsadas desde la OMS y respaldadas por una resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas. Los Estados han venido asumiendo, de acuerdo a sus compromisos en los tratados internacionales de derechos humanos, un rol creciente en garantizar el derecho a la salud.
El derecho a la salud implica diversas obligaciones generales de los estados, tales como la de respetar – no realizar acciones que afecten este derecho-, proteger – evitar que terceros puedan realizar acciones que afecten el derecho a la salud-, y garantizar progresivamente su plena realización. Es en este sentido que, en materia de derechos humanos, los Estados tienen deberes específicos tales como el de movilizar hasta el máximo de los recursos disponibles para que los derechos sociales sean gozados por todos sus ciudadanos a plenitud, para que termine toda discriminación y exclusión y para que no haya retrocesos en relación con las conquistas sociales alcanzadas, todo lo cual se aplica de manera especial al derecho a la salud.
Estas obligaciones nacionales están recogidas en el ordenamiento constitucional y legal peruano, aunque con algunas limitaciones, bien resumidas por el relator especial de las Naciones Unidas sobre el derecho a la salud, Paul Hunt en su reporte especial tras la visita que hizo al Perú en el 2005[1]:
11. “En el artículo 7 de la Constitución del Perú (de 1993) se reconoce el derecho de toda persona a la protección de su salud. En el artículo 9 se hace hincapié en la responsabilidad del Estado de definir la política sanitaria del país y en la responsabilidad del Ejecutivo de disponer y dirigir su aplicación de forma descentralizada y pluralista para que se garantice a todos la igualdad de acceso a los servicios sanitarios. En la Ley general de salud se proclama que es deber del Estado regular, salvaguardar y promover la salud y que la salud pública es una responsabilidad primordial del Estado. Además de estas disposiciones generales, en la Constitución y otras disposiciones legislativas del país se dicta una serie de otras salvaguardias de la normativa pertinente al derecho a la salud o de la relativa a otros derechos humanos estrechamente relacionados con este derecho
12. Con todo y que estas normas sirven para promover y proteger el derecho a la salud, el Relator Especial señala diversas deficiencias en el marco legislativo correspondiente. Por ejemplo, en la Constitución de 1993 se incorpora este derecho en un capítulo aparte sobre los derechos económicos y sociales que se consideran principios rectores. En el capítulo sobre los derechos fundamentales no figuran los derechos económicos, sociales y culturales, a diferencia de la Constitución de 1979 en que sí se incluían en este capítulo. La distinción hecha en la Constitución de 1993 no es un fiel trasunto del principio fundamental que reafirmaran todos los Estados en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos (1993) de que se han de tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles el mismo peso”.
- El derecho a la salud y las políticas públicas de salud en el Perú de hoy
El Perú registra una transición epidemiológica que ha hecho que las enfermedades no trasmisibles pasen a tener mayor importancia que las infecciosas y materno-infantiles. Como resume el Banco Mundial (2016: 23): “Entre 1990 y 2010, el porcentaje de carga debida a trastornos maternos, neonatales y nutricionales se redujo de 54 % a 28 %, mientras que el peso de las enfermedades no transmisibles aumentó de 37 % a 62 % (IHME 2013; WDI 2016). El costo de atención de estas enfermedades requiere nuevas o mayores asignaciones presupuestales, mientras se continúa necesitando recursos para atender las enfermedades infectocontagiosas como la tuberculosis y los problemas perinatales”.
Junto al cambio demográfico, este cambio se debe en parte a que el Perú logró hasta el 2010 importantes avances en salud materno-infantil, al mismo tiempo que se mantienen grandes inequidades en perjuicio de las áreas rurales e indígenas. Cotlear y Vermeersch (2016) indican que “Perú tuvo un gran éxito en mejorar los resultados de salud durante los años al 2015. Perú fue clasificado primero dentro de 75 países de ingresos bajos y medios en la reducción de la mortalidad neo-natal y segundo en la reducción de la mortalidad en la niñez (menores de 5 años); la prevalencia de la desnutrición crónica se redujo a la mitad; y la equidad en el cuidado de la salud y en los resultados de salud mejoró significativamente”. Sin embargo en los últimos años este avance parece haberse detenido o ralentizado significativamente, lo que se observa en indicadores claves como la tasa de mortalidad infantil, la prevalencia de anemia y la necesidad insatisfecha de planificación familiar, encontrándose incluso retrocesos en algunos de ellos en determinados años.
Las diferencias en el goce del derecho a la salud se expresan de manera dramática en la mortalidad infantil. El Perú sigue teniendo una Tasa de Mortalidad Infantil de 15 por mil[2], mucho mayor que la que registran otros países latinoamericanos como Chile o Cuba con tasas de 7 y 4 por mil[3] respectivamente, lo que significa que cerca de 5 mil niños peruanos mueren cada año pudiendo evitarse. Mientras la tasa de mortalidad infantil en las zonas urbanas es de 13 por mil, cifra aún por encima del promedio de otros países latinoamericanos, en las zonas rurales ese indicador está en 22 por mil. Similares diferencias se encuentran entre regiones naturales; mientras en Lima metropolitana la TMI es de 9, en la sierra es de 18 por mil y en la selva de 21 por mil.
Desigualdades severas se encuentran en la atención de salud. El Perú tiene un sistema de salud segmentado, conformado por el Ministerio de Salud –descentralizado hacia los gobiernos regionales-, la seguridad social que opera mediante EsSalud (complementado por aseguradoras privadas llamadas EPS) y un sector privado que captura un 40% del gasto total en salud, principalmente gasto de bolsillo[4]. Solo quienes están afiliados a EsSalud, que básicamente son los que han conseguido un empleo formal (un 26% de la población[5]) tienen un aseguramiento que cubre todos los riesgos y una atención hospitalaria de amplia cobertura, aunque con serios problemas de calidad sobre todo en la atención ambulatoria. Un muy pequeño segmento (2%) de la población tiene seguros privados. La enorme mayoría depende del sistema público, en el cual el Seguro Integral de Salud – SIS busca reducir las barreras económicas mediante la eliminación de los cobros a los usuarios para un paquete de atenciones, política establecida porque estos cobros significaron en los años noventa la principal barrera de acceso a los servicios de salud. Los problemas del SIS de presupuesto, diseño y operación hacen que aún persistan barreras económicas, como lo ilustra un testimonio recogido por la Defensoría del Pueblo (2013: 192): «Si tienes dinero te atienden, si eres SIS no te atienden» (Hospital Daniel Alcides Carrión, Pasco). El mayor problema es el desabastecimiento de medicamentos e insumos, que obligan a que los asegurados al SIS tengan que comprárselos de su bolsillo, lo que afecta a 35% de los usuarios, frente a 33% que se queja porque no encontró cita o turno para la consulta médica (INEI 2014). Existe además un serio déficit de oferta de servicios de salud de mediana y alta complejidad en regiones pobres y zonas rurales.
A la base de estas dificultades está un serio déficit presupuestal; un estudio actuarial del SIS (Ducreux & consultants, Inc 2014: cuadro 8.12) indica que hay un desbalance muy grande entre lo ofrecido en el Plan Esencial de Atenciones en Salud del SIS y sus recursos presupuestales. En relación al gasto público en salud, este “fue de 3,0% del PBI, debajo del promedio de los países de ingresos medios-altos de 3,4% y muy por debajo del promedio global, de 5,3%. El gasto público per cápita en salud, que era de US$ 327 (en términos de paridad de poder de compra) en 2012 era un poco menor al promedio de países de ingresos medios-altos de US$ 371 y cerca de la mitad del promedio global de US$ 652” (Seinfeld y Besich 2014: 4).
- El Cambio Climático y sus efectos sobre la salud pública
Se estima que los efectos del Cambio climático sobre la salud pública a nivel global sean muy severos. Según el grupo científico internacional sobre este tema promovido por la prestigiosa revista Lancet, el Lancet 2018 Countdown (Watts et al 2018), “los cambios actuales en olas de calor, capacidad de trabajo, enfermedades trasmitidas por vectores y seguridad alimentaria dan señales tempranas del enorme impacto sobre la salud pública que se espera si las temperaturas siguen subiendo…la falta de progreso en reducir emisiones y construir capacidades de adaptación amenaza tanto las vidas humanas como la viabilidad de los sistemas nacionales de salud” (traducción propia).
No solo es una proyección a futuro; ya hay un acumulado importante de efectos del cambio climático sobre la salud. Grasso, Manera, Chiabai y Markandya (2012) estiman que entre 1961 y 1990 se habían perdido 5 millones 500 mil años AVADs (años de vida ajustados por discapacidad, o DALYs en inglés) por causa del cambio climático. Aunque esa cifra es todavía menos de la mitad del 1 por ciento del total de carga de enfermedad mundial, es una señal fuerte en el marco de temperaturas que suben y seguirán subiendo las siguientes décadas.
Las vías a través de las cuales el cambio climático afectará negativamente la salud pública son múltiples (ver Hunt y Khosla 2009, Watts et al 2018). En este artículo abordaremos las que han sido resaltadas como más importantes en el Perú y en la literatura internacional aplicada a países tropicales. Unas se refieren a enfermedades trasmitidas por vectores que pueden reproducirse con mayor facilidad ante mayores temperaturas, caso de enfermedades trasmitidas por mosquitos como la malaria y el dengue y de infecciones diarreicas causadas por microorganismos que se desarrollan en el agua y la comida. Un segundo grupo se refiere a emergencias sanitarias, causadas por eventos climáticos extremos como inundaciones, sequías y friajes y entre las que destaca en el caso del Perú el Fenómeno El Niño, con efectos directos sobre las personas, sobre la infraestructura y sobre los sistemas de atención de la salud. Un tercer grupo está siendo llamado como “retos ambientales emergentes[6]” y se refiere a temas como la radiación ultravioleta y sus efectos sobre el cáncer en la piel y otras enfermedades, el estrés causado por olas de calor extremas y los problemas provocados por el polen, esporas y otras micropartículas alergénicas o que generan problemas de salud. Hay otros efectos relevantes, como inseguridad alimentaria provocada por reducciones en la productividad agropecuaria entre familias que ya viven en o cerca de la pobreza (Hunt y Khosla 2009) y los efectos sobre enfermedades no trasmisibles como la obesidad, sobre las cuales hay aún muy pocas investigaciones (Avilez, Bazalar, Azañedo y Miranda 2016).
Una estimación calcula que mientras los países en desarrollo generan un 3% de las emisiones de carbono, cargarían con el 99% de los problemas de salud producidos por el cambio climático (Patz et al 2007). Los más pobres serán los más afectados por el cambio climático. Como señalan Hunt y Khosla (2009), para los pobres la mayor enfermedad significa reducir sus ingresos y caer en un ciclo vicioso de pobreza y enfermedad, lo que sería peor aún si los costos de salud son altos por la deficiencia de los sistemas públicos nacionales de atención.
Así como los pobres son perjudicados, es preciso detallar que hay grupos específicos que son más vulnerables. En el capítulo 3 de este libro, Cécile Blouin, Marcela Huaita y Oscar Espinoza se encargan de reflexionar sobre tres grupos especialmente vulnerables en nuestro país: las poblaciones migrantes, las mujeres y los pueblos indígenas de la Amazonía peruana respectivamente.
- Cambio climático y derecho a la salud
El derecho a “el más alto estándar conseguible para la salud física y mental” está establecido y reiterado en varios instrumentos internacionales desde la Convención Universal de los derechos humanos (art. XX) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos y Sociales (artículo 12), así como en los convenios orientados a la eliminación de la discriminación racial, de la discriminación contra la mujer y de los derechos del niño. También está contenido en diversos pactos interamericanos, desde la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (art XI) y sucesivos convenios.
Desde la salud pública, la importancia de lo que se conoce como los ‘determinantes sociales de la salud’, término bajo el que se incluye también los factores ambientales, ha sido reconocida desde el siglo XIX cuando menos. Este enfoque resalta el hecho de que el nivel de salud de las poblaciones deviene principalmente de las condiciones de su sociedad y su ambiente, que afectan las probabilidades de adquirir enfermedades y de recuperarse de ellas. Reiterando esta centralidad, la OMS estableció en 2005 la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud con expertos internacionales incluyendo al premio nobel Amartya Sen, que emitió un informe el 2008 titulado “Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”.
En esta orientación, cabe resaltar que el derecho a la salud no es solo el derecho al cuidado o la atención de la salud, sino también incluye el derecho de las personas en relación a estos factores o determinantes sociales. “El Comité interpreta el derecho a la salud, definido en el apartado 1 del artículo 12, como un derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva” (Comité de derechos económicos, sociales y culturales de las Naciones Unidas- Observación general Nº 14 (2000) – El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud). Este enfoque ya estaba presente en la Convención Americana, art XI: “Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”
En este artículo ponemos énfasis en los efectos que tiene el Cambio Climático sobre el derecho a la salud y las respuestas de política que deben tener los estados. Con este enfoque analítico, a pesar de su importancia no incluimos dentro de nuestro foco de atención otro asunto importante e interesante de analizar, abordado por varios autores y en iniciativas internacionales, referido a las complementariedades existentes en diversas acciones, programas y políticas que son relevantes simultáneamente para el derecho a la salud y que contribuyen a mitigar el cambio climático, dentro de las cuales resaltan las relativas al control de la emisión de gases en el ambiente de las ciudades y dentro de las viviendas. También dejamos de lado la responsabilidad que el derecho a la salud y la vigencia de los tratados internacionales que lo sostienen, establece en relación a los estados para que tomen las medidas adecuadas para mitigar el cambio climático, asunto bien sustentado por Hunt y Khosla (2009).
El enfoque de derechos humanos es amplio y complejo, pero en este breve artículo sobre cambio climático y el derecho a la salud se plantean algunos énfasis que consideramos fundamentales para aproximarse al tema.
El primero se refiere a que un análisis desde los derechos humanos resalta la prioridad que deben tener aquellos aspectos que son fundamentales para una vida digna, y el de la salud, con su íntima conexión con la vida misma, es uno de ellos. Muchos análisis internacionales hoy se centran en el avance de la economía medido a través del Producto Bruto Interno (como resala en relación al cambio climático el informe Stern), otros alrededor de la desigualdad de ingresos y de riqueza económica, sin embargo un enfoque de derechos humanos resalta estos elementos fundamentales para una vida digna como es el de la salud.
El segundo se refiere a la prioridad de los más vulnerables, de quienes ya sufren una privación en múltiples dimensiones, de quienes no gozan de varios derechos humanos, y que debido al cambio climático, se ven en serio riesgo de afrontar mayores privaciones y nuevas violaciones a sus derechos. Como señalan Hunt y Khosla “el derecho a la salud puede ayudar a asegurar que las políticas de salud dediquen especial atención a los vulnerables y desaventajados”.
El tercero se refiere al principio de no discriminación y no retroceso en los derechos sociales, como el de la salud. Humphreys (2007) señala acertadamente que “cuando los gobiernos tienen pocos recursos, los daños del cambio climático tienden a impactar desigual e inequitativamente a las poblaciones, en formas como son de facto discriminatorias porque las capacidades de los individuos para resistir y adaptarse son muy diferentes”. Por su parte Hunt y Khosla resaltan que “los sistemas de salud en los países en desarrollo no tienen las capacidades para enfrentar las amenazas que representa el cambio climático”, el que “sobrepone nuevas demandas sobre sistemas de salud que ya son débiles” (op cit p. 245).
- 5. Enfermedades infecciosas
El cambio climático influye en determinantes sociales y ambientales de la salud tales como las condiciones meteorológicas, la calidad del aire y del agua (OMS, 2015). En particular, algunas enfermedades infecciosas por las condiciones de reproducción de los microorganismos que las causan son altamente sensibles a las condiciones climáticas y su propensión a producir brotes o epidemias aumenta significativamente ante temperaturas mayores. El Lancet Countdown report (Watts et al 2018) señala que “pequeños cambios de temperatura y precipitaciones pueden llevar a grandes cambios en las condiciones de trasmisión de enfermedades trasmitidas por vectores o por el agua”.
En esta sección, nos ocuparemos de tres de ellas que son de preocupación en el escenario peruano: el dengue, la malaria y las diarreas.
Los cambios en la temperatura, en las precipitaciones y en la humedad derivados del cambio climático pueden afectar el ciclo de vida de los vectores de trasmisión (mosquitos de determinadas especies) favoreciendo así que haya mayores casos de dengue y malaria (OMS, 2012). Ante mayores temperaturas, que serían más prevalecientes en el Perú con el cambio climático, los mosquitos pueden acelerar su reproducción y prolongar su supervivencia, de modo que aumenta la tasa de picadura y de esa manera se produce un aumento en la incidencia de estas enfermedades. También se modificaría su distribución geográfica, hoy limitada a regiones de la costa norte y selva donde la temperatura es más alta, en especial hacia otras regiones de la costa central del Perú.
Por otro lado, pero de modo similar, las enfermedades transmitidas mediante el agua y los alimentos como las enfermedades diarreicas están fuertemente relacionadas al clima, pues diversas bacterias de este tipo pueden reproducirse más en aguas con temperaturas mayores. Dentro de estas enfermedades, los brotes de cólera (generados por la bacteria vibrio cholerae) son los de mayor preocupación al ser los episodios de vómitos y diarreas más bruscos, generando un mayor riesgo para la vida. Como se sabe, el Perú ya vivió una epidemia del cólera en 1991, el que afectó en mayor medida a las zonas costeras del norte y centro, afectando a más de 300 mil personas y generando 2909 muertes (Maguiña et al 2010).
La preocupación por estas enfermedades es importante en países como el Perú, pues los mediadores sociales y políticos que facilitan su propagación están muy presentes. La pobreza, la deficiencia en prevención y atención de salud, la falta de agua potable y saneamiento y los problemas de acceso a medicamentos son factores que facilitan los brotes y epidemias. Además, la acelerada y desordenada urbanización y el movimiento poblacional pueden gatillar saltos importantes en la prevalencia e incidencia de estas enfermedades, dado que la concentración poblacional sin servicios básicos facilita la trasmisión de enfermedades infecciosas.
Los costos en salud de estas enfermedades son enormes; cincuenta millones de personas sufren de dengue en el mundo, la malaria mata a cerca de un millón de personas y la diarrea a más de 2 millones al año. Estas destruyen vidas, incrementan el gasto en salud, destruyen capital humano y obstaculizan el desarrollo económico (OMS, 2012). Solo en el último año, 1.2 millones de personas han sido afectadas por dengue, malaria o diarreas en el Perú. Hay que anotar, sin embargo, que el más reciente estudio de Ministerio de salud sobre Carga de Enfermedad (MINSA 2018), las enfermedades trasmitidas por vectores aparecen en el penúltimo lugar de 30 categorías de enfermedades; es decir, el Perú no es actualmente un país donde estas enfermedades sean un riesgo principal, el problema es desde luego que ese riesgo puede incrementarse dramáticamente con el cambio climático.
De los casos de dengue, malaria y diarreas, el 24.6% se reportaron en las ocho regiones más pobres. La pobreza está intrínsecamente ligada a la mayor incidencia de las enfermedades derivadas del cambio climático. La privación de recursos económicos también priva a las personas de ejercer su derecho a la vida y a la integridad física (ONU, 2012).
Dengue
El dengue es una enfermedad infecciosa producida por el virus del dengue y transmitida por el mosquito Aedes. Es una enfermedad sistémica y dinámica, es decir no afecta a un solo órgano sino a todo el cuerpo. Puede manifestarse de forma severa o leve dependiendo del serotipo del virus que se contrae, es así que puede variar desde una fiebre ligera hasta la muerte en un corto plazo (la cepa más severa del virus está presente en países africanos).
Luego de la picadura, recién al tercer o cuarto día se presentan los signos de alarma que diferencian la severidad de la infección; el dolor abdominal espontáneo, el vómito persistente, la acumulación de fluidos, el sangrado de mucosas, la irritabilidad y la caída del recuento de plaquetas son indicadores de que el dengue contraído es severo. De lo contrario, la infección no es de gravedad. Por lo cual, el reconocimiento de estos signos de alarma es indispensable para el rápido tratamiento es vital para salvar la vida (Minsa, 2019).
El dengue es frecuente en zonas tropicales y subtropicales donde se combinan criaderos de mosquitos y alta densidad poblacional. El clima actúa de catalizador de esta enfermedad, pues puede permitir al vector desarrollarse con mayor facilidad. Las lluvias fuertes pueden causar estancamiento de agua mientras que las sequías pueden obligar a las personas a almacenar agua en el hogar facilitando su reproducción. Además, la temperatura alta prolonga la vida del mosquito. Es decir, los eventos climáticos extremos derivados del cambio climático son aliados de la propagación del dengue. Watts et al 2018 refieren que “el 2016 la capacidad vectorial de trasmisión del virus del dengue ha sido el más alto registrado, elevándose a 9,1% para el Aedes aegypti y a11,1% para Aedes albopictus sobre la línea de base de 1950s”.
Es así que esta enfermedad está cada vez afectando a más personas alrededor del mundo. La urbanización rápida y no planificada, y la intensiva circulación de mercancías y personas también está contribuyendo al dengue a ganar terreno.
Esta enfermedad es de rápida propagación, afecta a más de cincuenta millones de personas y toma la vida de quince mil personas al año en alrededor de cien países. En 1984, el mosquito Aedes que es el vector que trasmite el dengue se reintrodujo en el Perú luego de haber sido erradicado anteriormente. Luego, en 1990, suceden brotes en Loreto y San Martin. Para el 2000 se extiende a la costa norte y a la Amazonía. Del 2002 al 2010 se disemina progresivamente; en 2005 se presenta el primer brote en Lima, exactamente en Comas.
En el Perú, se reportaron 68 290 casos en el 2017 mientras que en 2018 el reporte fue de 6807; el pico del 2017 coincide precisamente con el Fenómeno del Niño y las mayores temperaturas que este trae.
Gráfico: Número de casos de dengue, Perú 2013-2018
El grueso de los casos (74%) se reportan en 5 departamentos: Loreto, Tumbes, Piura, Ayacucho y Ucayali. Por otro lado, el 40% de los casos se presentan en el rango de edad 30-59 años y el 28.15% en el grupo de 18-29 años.
El 2018 se registraron 18 defunciones por dengue; lo cual representa una reducción de las muertes de 80% en comparación al año 2017, año del Fenómeno del Niño, cuando las muertes llegaron a 89. La mayor cantidad de estos casos se presentaron en Madre de Dios (8) y Loreto (7).
El Ministerio de Salud, mediante su Oficina de Vigilancia y Control Vectorial realiza vigilancia entomológica en 17 departamentos, 141 provincias, 321 distritos y 1378 localidades. A partir de los datos de esta oficina se encontró que el dengue está presente en 264 distritos. Esto representa aproximadamente 12 millones de habitantes en riesgo de contraer esta enfermedad.
Gráfico: Número de casos e incidencia de dengue por distritos, Perú 2018
Al no existir vacunas o medicamentos eficaces para el dengue; el esfuerzo para controlarlo es básicamente ambiental: seguimiento del vector, prevención de hábitos de uso del agua (que favorecen su reproducción), detección rápida de casos y manejo hospitalario de casos graves. Es por ello que el seguimiento de la evolución de los cambios climáticos es importante para predecir posibles brotes en el tiempo y espacio, pues en un escenario de alta emisión de gases de efecto invernadero el 80% del área del Perú en el 2070 podría estar en riesgo de presentar un brote de dengue durante al menos tres meses al año (Roclov et al., 2015).
Malaria
La malaria es una enfermedad parasitaria transmitida por picadura del mosquito Anopheles. Al igual que el dengue, el cambio climático puede ampliar la distribución y la incidencia potencial de la enfermedad en el tiempo y espacio, pues las lluvias, la humedad y la alta temperatura son fundamentales para la propagación del vector del parásito. Las precipitaciones generan lugares donde el mosquito puede reproducirse, la humedad facilita la sobrevivencia de éste y la temperatura aumenta su tasa de propagación. Condiciones climáticas inusuales pueden desencadenar epidemias de consideración. Es por ello que el Programa contra la Malaria de la OMS empezó un sistema de alerta temprana de malaria en el sur de África que en base a la información meteorológica y climática predicen brotes de malaria con varios meses de anticipación. Proyectos similares se han extendido por el mundo y ya se están aplicando en el Perú.
La malaria sigue siendo una enfermedad de importancia mundial, en especial en los países tropicales con menor nivel de desarrollo humano. La superficie mundial en riesgo de contraer malaria se ha reducido a una cuarta parte del total, pero el número de personas expuesta aumentó debido a la densidad poblacional. El hacinamiento y pobreza de las personas puede facilitar la transmisión de la enfermedad.
La malaria cobra la vida de aproximadamente 1 millón de personas por año en el mundo. Según el Informe Mundial de la Malaria, sigue siendo prevalente en 106 países, en especial en el trópico. En el Perú, en 2018 se registraron 44 406 casos de malaria, de las cuales 8 fallecieron (todos ellos en Loreto), lo cual representa una pequeña reducción pues el 2017 se registraron 10 muertes. La tasa de incidencia nacional al 2018 es 1.39 por cada 1000 habitantes.
Gráfico: Número de casos de malaria, Perú 2013-2018
Los departamentos más afectados son Loreto, Amazonas, Junín y San Martin. Por otro lado, el 44.85% de casos se reportaron en el grupo de edad de 0 a 11 años; el 16,16% en los de entre 18 y 29 años, y 14.13% en los de entre 12 y 15 años.
Gráfico: Número de casos e incidencia de malaria por distritos, Perú 2018
Según el seguimiento del Minsa, 135 distritos reportaron al menos un caso de malaria, pero la mayor parte (98.1%) se concentra en Loreto y Amazonas, habiéndose casi eliminado en la costa norte donde antes era prevaleciente.
Para el 2070, se estima que, en el Perú, 25 millones de personas estarían en riesgo de contraer malaria bajo un escenario de alta emisión de gases contaminantes; el mismo crecimiento poblacional sería un factor adiciona que empujaría al mayor riesgo (Rocklov et al., 2015).
Diarreas y cólera
Dos millones de personas mueren al año por enfermedades diarreicas en el mundo, de las cuales el 80% son niños menores de 5 años (Burstein-Roda, 2018). En particular, en los países en vías de desarrollo es donde hay brotes estacionales más frecuentes, pues la pobreza, la falta de saneamiento y de agua potable los hacen más propensos a este tipo de enfermedades. En este escenario, los fenómenos meteorológicos extremos pueden causar una irrupción en los sistemas de aguas y hacer más difícil acceder a agua segura para el consumo humano ya que el aumento extremo de las precipitaciones y las inundaciones contaminan las fuentes de agua o colapsan las redes de abastecimiento de agua, lo que termina propagando la enfermedad.
Es decir, el cambio climático complica el acceso y la gestión del agua, con lo cual la probabilidad de contraer enfermedades diarreicas aumentaría (Burstein-Roda, 2018). Las zonas con deficiente infraestructura hídrica serán las más afectadas.
En el 2018, se han registrado 1 145 706 casos de diarreas en el Perú, de los cuales 75 personas fallecieron. La incidencia nacional es de 357.85 casos por cada 1000 habitantes. De estos, el 31.4% corresponden a niños menores de 5 años. La tasa de incidencia más alta se presenta en el grupo de edad entre 1 a 4 años con 1598.7 por cada 10 mil habitantes. Los cuatro departamentos con mayor incidencia fueron Moquegua, Ucayali, Pasco y Arequipa; de las defunciones el 22.67% se registraron en Lima y el 17.33% en Ucayali.
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Gráfico: Número de episodios de diarreas agudas, Perú 2013 a 2018
Un tema particular es el referido al cólera, enfermedad que no está actualmente presente en el Perú pero que en una epidemia entre 1990-91 afectó a más de 300 mil personas. Gonzales, Zevallos et al (2014) recuerdan que “En la epidemia del cólera se ha planteado que ocurre una proliferación autóctona de V. cholera asociada al aumento de la temperatura por efecto del fenómeno de El Niño… Basado en el número de casos de cólera reportados en Perú de 1997 al 2000, se encontró una correlación significativa entre la incidencia de cólera y una elevación de la temperatura de la superficie del mar en toda la costa peruana. Igualmente, se muestra que tanto el agua del mar de la costa y el zooplancton actúan como reservorios para el cólera en el Perú”.
- Emergencias
La exposición de la población a eventos climáticos extremos, o emergencias climáticas, son un efecto directo del cambio climático que tiene repercusiones en la salud. No obstante, los eventos extremos solo se convierten en emergencias a partir de su interrelación con el entorno social, político y económico donde ocurren. Los altos índices de pobreza, el hacinamiento, la falta de ordenamiento territorial, una deficiente capacidad de respuesta social y la mala gestión pública del riesgo de desastres y las emergencias aumentan la probabilidad de mayores daños a la vida y la salud.
Según la IPCC, un evento extremo es cuando una variable del clima o del tiempo registra un valor superior (o inferior de ser el caso) de los límites esperables según el registro histórico. Los reportes de fenómenos meteorológicos extremos y desastres se han triplicado desde 1960 y se espera que sean más frecuentes, graves, irregulares y menos predecibles en el futuro por acción del cambio climático. Entre el 80% y 90% de todos los desastres documentados en el mundo durante los últimos años han sido resultado de inundaciones, sequias, ciclones tropicales, olas de calor y fuertes tormentas (OMS, 2012). Estos desastres han generado pérdidas de vida, lesiones, discapacidades, traumas emocionales, destrucción de infraestructura, degradación del ecosistema y pérdida de capital humano.
El Banco Mundial calcula que las pérdidas relacionadas a desastres de este tipo suman 250,000 millones de dólares anuales y arrastran a 26 millones de personas a la pobreza cada año. Solo en 2011, las emergencias en 101 países causaron 30 770 muertos y afectaron a 244 millones de personas con daños de más de 366.1 billones de dólares.
Respecto al Perú, el Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología indica que nuestro país posee 28 de los 35 climas del mundo y es propenso a experimentar emergencias a raíz del cambio climático. El Perú ha experimentado fuertes eventos extremos como inundaciones, sequias, friajes, huaicos y deslizamientos. El 67% se originaron por efectos derivados del cambio climático (PNUD, 2016). En particular para nuestro país, las emergencias de mayor frecuencia y/o gravedad son las inundaciones, sequías, heladas y el Fenómeno del Niño.
Gráfico: Emergencias causadas por peligros climáticos por región (2003-2014)
Precipitaciones intensas
En los últimos 30 años, la proporción de la población mundial en cuencas propensas a inundaciones aumentó en 114%. En el Perú, 5.5 millones de personas están expuestas a precipitaciones muy intensas, principalmente en la costa (norte y centro), sierra (norte, centro, sur y altiplano) y selva (norte, centro y sur).
Los efectos sobre la salud de inundaciones son el aumento de casos de ahogamiento, de traumas físicos, de enfermedades infecciosas (por agua y por vectores), traumas psicológicos y la afectación del sistema de salud que ha llegado a la destrucción o inhabilitación de establecimientos de salud y fuertes dificultades logísticas que generan desabastecimiento de medicinas e impiden el acceso, tanto de profesionales de salud a los centros como de la población a los mismos. En el Perú la incidencia elevada de enfermedades trasmitidas por agua insalubre (como enfermedades diarreicas agudas en especial en niños) y de metaxénicas como malaria, dengue y zika trasmitidas por mosquitos que se reproducen con más facilidad cuando abundan reservorios de agua y temperaturas más altas, son condiciones que agravan las afectaciones del derecho a la salud en situaciones de emergencia.
Fenómeno del Niño
El Fenómeno del Niño es un cambio episódico de calentamiento a gran escala de ambos lados de la línea ecuatorial en el Océano Pacífico y ha estado presente siempre. En los últimos cinco siglos han ocurrido al menos 120 episodios (INDECI, 2002). Los últimos registrados fueron 1982-1983, 1997-1998 y 2016-2017. Las pérdidas en el sector salud en el primero de estos sumó 94 millones de dólares y llegó a 34 millones en 1997-1998.
El último Fenómeno del Niño registrado (2017) produjo la muerte de 163 personas y dejó 278 851 personas damnificadas. Además, el daño al sector salud provocó daños en infraestructura en 1 131 establecimientos de salud. Respecto al brote de enfermedades infecciosas, se registraron 5 441 casos de Zika, 58 161 casos de dengue, 20 545 casos de malaria, 1122 casos de Chikunguya, 1 027 390 infecciones respiratorias agudas y 220 425 casos de episodios de enfermedades diarreicas en menores de cinco años.
Además, el Fenómeno El Niño (FEN) genera daños sobre los hospitales y centros de salud, impidiendo la atención a amplios grupos poblacionales. Un estudio en los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque y La Libertad sobre los posibles riesgos por inundaciones o deslizamientos de los establecimientos de salud del Ministerio de Salud encontró que en caso de lluvias extremas por el FEN 38 de 872 establecimientos serían afectados (Hernández-Vásquez et al 2016).
Sequías
Las sequias son episodios caracterizados por el déficit de agua que pueden ser más repetidos y prolongados por causa del cambio climático. Cuando eventos de este tipo se prolongan la escasez de agua y alimentos puede derivar en problemas importantes para la salud. La malnutrición es uno de los más importantes, pues la no disponibilidad de alimentos o la falta de acceso a ellos por el empobrecimiento extremo de las familias dedicadas a la actividad agropecuaria puede ser de gravedad, más aún cuando este problema está asociado directa o indirectamente con el 35% de todas las muertes de menores de cinco años a nivel mundial (OMS, 2012).
Por otro lado, aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas debido a la insuficiencia de agua apta para el consumo humano y de dificultades para el buen funcionamiento de los servicios de saneamiento. Es de esperar que estos problemas se agraven donde el hacinamiento es mayor.
Gráfico: Sequias y riesgo en la salud
En nuestro país, el 90% de los peruanos viven en zonas áridas, semiáridas o subhúmedas y 2.6 millones de personas están expuestas a periodos de sequías, principalmente en la costa norte y sierra sur. Cabe resaltar que las zonas donde se concentra el 66% de la población solo tiene disponibilidad hídrica del 1.5% del agua apta para el consumo humano mientras que el 98.2% del agua está disponible para 30.76% de la población. Es decir, la vulnerabilidad ante periodos secos es preocupante.
Además, la exposición a inseguridad alimentaria tiene mayores probabilidades de causar daños ya que el 30.7% de distritos son desde ya vulnerables ante la inseguridad alimentaria (Minsa, 2014)
Friajes
Los eventos de frío extremo derivan en emergencias cuando las poblaciones aumentan su probabilidad de sufrir enfermedades y muertes evitables. En nuestro país, 5.6 millones de personas se encuentran expuestas a periodos de friaje, principalmente en la sierra sur y el altiplano, aunque también en zonas de la amazonia donde la temperatura puede caer bruscamente y la población está poco preparada para enfrentar esas situaciones. Los daños a la salud son principalmente infecciones respiratorias agudas (IRA), que pueden terminar en neumonías y muerte, e hipotermia.
En todos los tipos de emergencias se debe reconocer además que una consecuencia importante es el estrés psicológico y los trastornos de salud mental debido a la exposición al peligro, pérdida de personas cercanas e incertidumbre sobre su futuro. En ese sentido, las estadísticas no pueden reflejar el impacto en la salud por completo o el sufrimiento.
- Nuevos desafíos ambientales (“Emerging environmental challenges”)
A medida que el cambio climático ha ido modificando el medioambiente, han empezado a generarse nuevos desafíos para la salud que antes no eran considerados problemas relevantes. Entre estos se encuentran el estrés por calor, la exposición a la radiación ultravioleta y la contaminación del aire.
Estrés por calor
Las olas de calor son periodos inusuales de presencia de temperaturas mayores al promedio histórico. Y se originan principalmente por el aire atrapado, por lo cual no necesariamente derivan del cambio climático, pero este los hace más frecuentes e intensos. Este aumento de calor, combinado con la humedad, exponen a las personas a mayores sensaciones térmicas que pueden derivar en estrés por calor.
En 2003, el verano europeo cobró 70 000 muertes en doce países. En Estados Unidos, las olas de calor han cobrado más vidas que las inundaciones, huracanes y tornados en los últimos treinta años. A partir de esas experiencias, Europa estableció un plan de acción que contempla el seguimiento meteorológico para tener alarma temprana de posibles olas de calor.
La sensación térmica toma en cuenta la humedad y la temperatura del aire. Tomando el gráfico de referencia podemos mencionar que si la temperatura del aire es 96 °F (35.5 °C) y la humedad es de 65%, la sensación térmica para una persona es 121 °F (49.5 °C). Bajo esa lectura, podemos decir que niveles mayores a 40 °C ya puede significar una alerta sobre una ola de calor, considerando que según la OMS un grado centígrado por encima de este umbral puede generar un aumento de 2 a 5% en las muertes asociadas a olas de calor.
Gráfico: Probabilidad de trastornos por la exposición al calor
Cuando la sensación térmica supera los 40 °C y ésta no cede ante el uso de fármacos y medios físicos la persona puede presentar hipertermia; es decir, el cuerpo supera el punto de ajuste hipotalámico (el cuerpo ya no puede termoregularse a sí mismo). En este punto, la humedad puede acelerar la incomodidad, pues evita la evaporación del sudor, lo cual nos priva de esa ayuda a que el cuerpo se enfríe (Sánchez, 2016). La hipertermia puede derivar en convulsiones, disfunción renal, encefalopatía o disfunción hepática. La mortalidad, en estos casos, puede llegar al 50% de pacientes.
Adicionalmente, hay otros factores que pueden agravar estas olas de calor. El crecimiento demográfico y urbano y el envejecimiento de la población son algunos de ellos que son relevantes para nuestro país. Las zonas urbanas son de particular importancia, pues son susceptibles a generar el efecto isla de calor que puede aumentar la temperatura del aire en más de 5 °C.
Actualmente, una ola de calor de gran magnitud se presenta sólo cada 20 años en el mundo, pero para la década de 2050 se espera que se origine un episodio cada 2 a 5 años.
Las proyecciones sobre temperatura para el Perú, según la OMS (2015) indican que si las emisiones de gases de efecto invernadero siguen altas el aumento de la temperatura comparando los niveles de los años 1990 y 2100 será de 5.3 °C. Si las emisiones se controlan, el aumento será de 1.6 °C. En el primer escenario los días de calor extremo serían 280 en el 2100 mientras que, en el segundo, serían 100 días al año; lo cual es muy superior a los 10 días de calor que se presentaban en promedio en 1990.
Honda et al. (2016) proyectaron, bajo dos escenarios para el Perú, las muertes que se generarían por eventos relacionados con calor en la población mayor a 65 años para el 2080. En el primer escenario, de emisiones altas de gases contaminantes, se esperan 50 muertes por cada 100 000 personas. Bajo el segundo escenario, de reducción de emisiones, se proyectan 8 muertes por cada 100 000 personas.
Gráfico: Mortalidad relacionada con el calor en la población de 65 años o más, Perú
La protección de la población de estos eventos requiere vigilancia, alertas tempranas, identificación de poblaciones vulnerables (adultos mayores, niños e infantes), reducción del efecto isla de calor y la reducir de emisiones de gases de efecto invernadero.
Exposición a la radiación ultravioleta
La exposición al sol en cantidades moderadas es saludable, pues ayuda al cuerpo a producir vitamina D. No obstante, la exposición excesiva a los rayos ultravioleta puede generar desde envejecimiento de la piel hasta cáncer.
En 1985 se descubrió que la capa de ozono estaba dañada sobre la Antártida, se había generado a raíz de la contaminación un agujero de 25 millones de kilómetros cuadrados. Este descubrimiento alertó sobre el debilitamiento de la capa de ozono para protegernos de los rayos ultravioleta.
Los casos de melanoma, que es el tipo de cáncer de piel más grave, se han duplicado en el mundo cada 7 a 8 años en los últimos 40 años (OMS) y 66 000 personas mueren al año por cáncer a la piel. Problemas adicionales generados por esta radiación son el daño a la córnea, al cristalino, a la retina, la mayor probabilidad de desarrollar cataratas y otros daños oculares.
En particular para el Perú, la cercanía del país con la zona ecuatorial, donde la radiación cae perpendicularmente hacia el territorio, nos hace más vulnerables a este problema. Por otro lado, los niveles de radiación son mayores en las zonas andinas que en la costa o selva por la altitud. Agregado a lo anterior, nuestro país tiene un grueso de población en edad vulnerable a la radiación, pues son los adultos mayores y los niños los que tienen mayor probabilidad de daño ante exposición al sol. El 9.8% de la población peruana es menor de cinco años y el 6.5% es mayor a 65 años, porcentaje este último que se calcula crecerá en las siguientes décadas.
Ante esto se recomienda limitar la exposición al sol durante las horas alrededor del mediodía, usar ropa que proteja la piel y cuidar los ojos con gafas de sol; además es indispensable el uso de bloqueadores solares y evitar exponer a niños y bebes.
Contaminación del aire
Existe un doble efecto de diversos gases que contaminan el aire y que generan simultáneamente riesgos para la salud y calentamiento global. En efecto, los gases de efecto invernadero contaminan el aire y son la principal causa del cambio climático. En especial, el dióxido de carbono, el monóxido de carbono y el metano son los gases que generan mayores problemas a la salud. Al mismo tiempo, dentro del hogar el uso de combustibles sólidos (carbón, leña, bosta) puede generar enfermedades respiratorias y cardiovasculares, formación de cataratas y cáncer. En el mundo, 67 700 niños menores de 5 años mueren cada año a causa de la neumonía asociada a la contaminación del aire dentro del hogar. El problema es importante, pues 2.8 millones de personas dependen de combustibles sólidos para cocinar.
En el Perú, las muertes por enfermedades cardiacas, accidentes cardiovasculares, cáncer de pulmón y otras enfermedades respiratorias son en gran parte originadas por la contaminación del aire del hogar; en 2012, representaron el 23% del total de 28 500 muertes. Esta alta incidencia de muertes por el aire contaminado en el hogar se explica porque en las zonas rurales aproximadamente el 95% de las personas usa combustibles sólidos (en las zonas urbanas es el 13%), problema frente al cual se han desarrollado programas sociales de “cocinas mejoradas” que llevan los gases al exterior de la vivienda y aumentan la eficiencia energética, pero cuya cobertura es aún reducida.
Por otro lado, el polen en el aire puede también generar problemas de salud. Si bien las alergias al polen no han sido un problema de gran envergadura en el pasado, es posible que la alteración de las estaciones meteorológicas y la interacción del polen con químicos en el aire puedan generar mayores casos de alergias, asma, problemas respiratorios y enfermedades cardiovasculares.
La materia particular que está en el aire (en especial el polen) pueden penetrar espacios profundos del pulmón pues su dimensión es menor a 2.5 micrones. Al tener la libertad de ingresar pueden arrastrar otros contaminantes del aire dentro del cuerpo y generar otras enfermedades además de las alergias, por lo cual el polen es más dañino mientras más gases como el CO2 estén presentes en el aire. Según la OMS, un volumen menor a 2.5 microgramos por metro cúbico de esas partículas en el aire no son de preocupación para la salud, pero Lima ya superó ese nivel, se calcula que se presentan 50 microgramos por metro cúbico, donde Gonzales et al. (2014) resaltan que 2330 muertes anuales son atribuibles a este tipo de contaminación del aire.
- Nutrición
La relación del cambio climático con el derecho a la alimentación está tratado en mayor detalle en este volumen en el texto de María José Veramendi, pero un análisis del derecho a la salud no puede omitir una referencia al serio problema de la malnutrición. En el Perú un 12 por ciento de niños y niñas de 6 a 59 meses sufren desnutrición crónica según la ENDES 2018 pero llega al 32 por ciento entre la población indígena. La anemia afecta a 33 por ciento de este grupo de edad, pero entre los indígenas llega al 48 por ciento y en los más pequeños de 6 y 12 meses la sufren el 60 por ciento. Si bien el país ha logrado progresos importantes en relación a la desnutrición crónica en años anteriores, la reducción ha sido menor los últimos años. Mientras tanto, la anemia en el último quinquenio no se ha reducido en lo absoluto, a pesar de que el estado ha dedicado mayores esfuerzos a distribuir micronutrientes en polvo y suplemento ferroso. Las deficiencias nutricionales figuran entre las 10 primeras causas de enfermedad y muerte en el Perú (MINSA 2018) con 208,490 años de vida saludables perdidos de manera directa, a lo que debe añadirse que se calcula que la desnutrición crónica es un factor de riesgo que explica el 4 por ciento de las neumonías y el 3 por ciento de las enfermedades diarreicas.
Los efectos negativos sobre el derecho a la alimentación y la seguridad alimentaria son un mecanismo principal a través del cual el cambio climático afecta la nutrición y salud de los niños y por lo tanto deben prevenirse en especial en las regiones donde estos efectos sean mayores (ver por ejemplo Watts et al 2018). Debe anotarse, sin embargo, que el problema de la alimentación infantil se agrava cuando los padres, y dada la división de roles de género en especial las madres, se ven empujadas a trabajar largas jornadas de trabajo y obligadas a reducir el tiempo de cuidado dedicado a las niñas, algo que también puede ser consecuencia de la reducción de los ingresos campesinos ante una caída de la productividad agropecuaria y de la pesca o un efecto climático extremo provocado por el cambio climático. La pérdida de productividad agropecuaria producto del cambio climático sería mayor para cultivos como la papa y para la ganadería altoandina (BID-CEPAL 2014), asociados a grupos de mayor pobreza
Las emergencias causadas por el cambio climático pueden afectar la nutrición infantil por varios mecanismos, desde la pérdida de ingresos de las familias, el menor acceso a determinados alimentos y la inseguridad alimentaria, las mayores dificultades para el cuidado infantil, mayor difusión de enfermedades diarreicas e infecciosas y las deficiencias en la atención de salud.
Estos temas no están en la actualidad anotados en los planes y análisis del Ministerio de Salud frene al cambio climático, lo que no guarda coherencia con la importancia actual que las deficiencias nutricionales infantiles tienen en la salud pública peruana.
- Políticas públicas frente al cambio climático en salud
Como señala en este volumen Iván Lanegra, el Perú es signatario de varios y sustanciales instrumentos internacionales relacionados al cambio climático. Desde la ratificación en 1993 de la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre Cambio Climático, se empieza a construir el marco institucional y legal para la gestión del cambio climático en nuestro país. Los siguientes años se aprobaron normas fundamentales que abordaron o incluyeron la preocupación por el Cambio Climático (ver Lanegra en este volumen), sin embargo apuntaron principalmente a la reducción de las causas del Cambio Climático y a la respuesta ante desastres climáticos, y abordaron muy poco la respuesta en política de salud para la adaptación frente a este problema.
El 2015 la Tercera Comunicación Nacional sobre Cambio Climático recoge los esfuerzos y objetivos desde el estado y en el sector salud, y se empiezan a esbozar lineamientos más concretos sobre cómo abordar el cambio climático desde la salud. Tras la Ley Marco sobre el Cambio Climático (Ley N° 30754), aprobada en abril de 2018, el Grupo de Trabajo Multisectorial estableció 91 medidas de adaptación y 62 medidas de mitigación, de las cuales 14 corresponden al sector salud y se centran en la adaptación al cambio climático.
Estas 14 medidas de adaptación se enfocan en 3 componentes que se presentan a continuación:
Población: buscan reducir la vulnerabilidad ante cambios en el clima mediante la generación, uso y divulgación de información.
- Fortalecimiento del sistema de monitoreo y vigilancia epidemiológica y ambiental.
- Implementación de acciones relacionadas a la gestión del riesgo asociado al cambio climático dentro de la unidad sectorial.
- Transferencia de prácticas saludables a la población vulnerable ante la exposición de temperaturas extremas.
- Transferencia de prácticas saludables a las poblaciones vulnerables ante incremento de enfermedades transmitidas por vectores.
- Transferencia de prácticas saludables a las poblaciones vulnerables ante incremento de enfermedades por alimentos y agua contaminados.
- Fortalecimiento de las acciones de información y difusión de prácticas saludables.
- Acceso de las instituciones del sector salud a fuentes de financiamiento
Servicios: buscan la adecuación de los servicios de salud ante peligros del cambio climático para garantizar la cobertura de salud.
- Implementación de las acciones de prevención, reducción, preparación y respuesta en los servicios de salud vulnerables.
- Implementación de estrategias preventivas y de respuesta en las Gerencias Regionales de Salud (GERESAS), las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS), las Direcciones Regionales de Salud (DIRESAS) y las Redes de Salud en zonas de vulnerabilidad
- Implementación de acciones para el funcionamiento y la operatividad de los servicios de salud.
- Acceso a mecanismos de financiamiento de salud para garantizar la continuidad de la atención a la población vulnerable.
Infraestructura de salud: buscan reducir daños y pérdidas en establecimientos de salud ante posibles peligros del cambio climático.
- Implementación de tecnologías en el diseño de la construcción y habilitación de infraestructuras de salud ante ocurrencia de peligros.
- Implementación de tecnologías en el mejoramiento de la infraestructura de salud vulnerables a peligros.
- Fortalecimiento de capacidades de gobiernos locales y regionales para incorporar la gestión de riesgos en su inversión pública en salud.
La implementación de estas medidas trae consigo desafíos que el Ministerio de Salud ha identificado como condiciones habilitantes específicas que deben abordarse en el corto plazo (2021), mediano plazo (20250) y largo plazo (2030). Las 30 condiciones que reseña el MINSA se agrupan en 4 bloques:
- Mecanismos de financiamiento.
- Generación de información.
- Cooperación institucional entre sectores, niveles de gobierno y otros.
- Vigilancia y monitoreo de las intervenciones.
Respecto al primer bloque, el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) es el encargado de realizar las gestiones para financiar las acciones tanto de mitigación como de adaptación, pero además tiene un rol importante en abordar el tercer bloque. La incorporación de los riesgos climáticos a las diferentes intervenciones del estado también son parte de la responsabilidad de este ministerio.
Por otro lado, los gobiernos subnacionales, según La Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, están obligados a formular sus Estrategias Regionales de Cambio Climático y deben coordinar con otros niveles de gobierno. Sin embargo, todavía hay pocas respuestas de estos gobiernos ante esta obligación.
Para abordar el tercer bloque, el MINSA ha identificado los siguientes actores claves que debe articularse con el sector salud: Ministerio de Transportes y Comunicaciones, Ministerio de Educación, Ministerio de Economía y Finanzas, Presidencia del Consejo de Ministros, Ministerio del Ambiente, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Gobiernos Regionales y Locales, Instituto Nacional del Agua, Colegio de Ingenieros del Perú, Instituto Nacional de Salud, Autoridad Nacional del Agua, Centro de Conocimiento en Salud Pública y Desarrollo de la OPS, Servicios de Agua Potable y Alcantarillado de Lima (SEDAPAL), Organización Mundial de la Salud, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, entre otros.
Por otro lado, la respuesta ante desastres se articula desde el Centro de Operaciones de Emergencia Nacional (órgano del SINAGERD) y con él colaboran diferentes instituciones del estado desde los ministerios hasta las Fuerzas Armadas. La coordinación se puso a prueba en el último Fenómeno del Niño, donde se presentaron daños en salud, pero muy por debajo de los daños en anteriores eventos similares.
Para evaluar el desempeño de la política pública en salud ante el cambio climático, la revista británica The Lancet (2018) planteó una serie de indicadores. En base a ellos, la OMS monitorea las respuestas nacionales; la última actualización para el Perú se realizó en 2015. A continuación, se presenta una adaptación actualizada de este monitoreo, donde se puede apreciar que los puntos débiles se refieren a financiamiento y capacidad institucional, algo que no llama a atención dada la realidad del sector público peruano.
Tabla: Respuesta de política nacional en salud frente al cambio climático
| Gobierno y política | |
| Se ha identificado objetivos nacionales para el cambio climático desde el Ministerio de Salud. | Cumple |
| Se tiene una estrategia nacional de adaptación de salud aprobada por el gobierno. | Cumple |
| La Comunicación Nacional presentada a la UNFCCC incluye las implicancias para la salud de las políticas de mitigación de cambio climático. | Cumple |
| Adaptación | |
| Implementación de proyectos o programas de salud en materia de adaptación al cambio climático. | Cumple |
| Implementación de acciones para fortalecer las capacidades institucionales y técnica para trabajar sobre cambio climático y salud. | En proceso |
| Evaluación nacional de los impactos del cambio climático, la vulnerabilidad y la adaptación para la salud. | No cumple |
| Disposición de información sobre el cambio climático incluye la vigilancia integrada de enfermedades y respuestas (IDSR) incluyendo el desarrollo de sistemas de alerta y respuestas tempranas de riesgos para la salud sensibles al clima | Cumple |
| Actividades para aumentar la resistencia al clima de la infraestructura de salud | En proceso |
| Mecanismos de financiamiento y cálculo de costos | |
| Los costos estimados para poner en práctica la capacidad de recuperación de la salud al cambio climático incluye en asignaciones previstas de fondos nacionales en el último ejercicio económico | En proceso |
| Los costos estimados para poner en práctica la capacidad de recuperación de la salud al cambio climático incluye en asignaciones previstas de fondos internacionales en el último ejercicio económico | No cumple |
| Beneficios en la salud de mitigación del cambio climático | |
| La estrategia nacional para la mitigación del cambio climático incluye la consideración de las consecuencias para la salud de las acciones de mitigación del cambio climático | No cumple |
| Realización de la valoración de los beneficios conjuntos de las consecuencias para la salud de las políticas de mitigación del cambio climático | No cumple |
Anotamos por nuestra parte algunos aspectos que nos parecen esenciales para promover el derecho a la salud en un contexto de cambio climático. En primer lugar, las brechas de inequidad en atención básica exigen un esfuerzo especial por mejorar la cobertura y la efectividad de la atención en las zonas rurales, donde aún viven más de la cuarta parte de los peruanos y todavía hay serias desigualdades en materia de enfermedades trasmisibles y salud materno- infantil que representan violaciones inaceptables al derecho a la salud. En estas áreas, el cambio climático puede generar efectos particularmente negativos sobre el derecho a la salud, ya que suma a los problemas existentes en los sistemas de salud pública y de exclusión social, probables efectos de mayores enfermedades trasmisibles como la malaria y las enfermedades diarreicas y mayores emergencias por desastres. Algunas políticas orientadas de cerrar brechas de inequidad y avanzar en el derecho a la salud pasan por integrar los esfuerzos de ampliación de cobertura del SIS con las necesidades de una adecuada política de recursos humanos, el equipamiento de establecimientos de mediana complejidad y las facilidades para el traslado y la permanencia de pobladores rurales. La amenaza del cambio climático llama a que, en esa orientación, se refuerza la vigilancia y control de enfermedades trasmisibles y la gestión de riesgos de desastres.
Otra área donde hay bastante debilidad en las políticas de salud pública y donde los riesgos del cambio climático resaltan la necesidad de una acción más fuerte, es en el de la promoción de la salud, y en especial en la influencia del sector salud sobre otros sectores y en la difusión de conocimiento y de hábitos de vida más saludables. El cambio climático en cuanto a sus efectos en salud debe encararse intersectorialmente, en particular en relación a factores como el acceso a agua potable y saneamiento, la inseguridad alimentaria y la gestión de riesgos de desastre. Adicionalmente, el cambio climático exige que los ciudadanos estemos más conscientes y alertas de riesgos ambientales emergentes, como la mayor radiación solar, las olas de calor y el polen y los materiales particulares en el aire que generan alergias y enfermedades pulmonares.
Para culminar este análisis de las políticas públicas en salud frente al cambio climático, es necesario anotar que para abordar cualquier problema, el primer paso es conocer a profundidad el mismo. Por tanto, la investigación científica que también considere los aspectos meteorológicos, socioeconómicos, políticos y culturales es de importancia. Algunos aspectos donde el Perú está rezagado son la colaboración entre servicios meteorológicos y los servicios de salud, y la generación de predicciones. Por ejemplo, los modelos estadísticos pueden prever en tiempo y espacio el brote de enfermedades relacionadas al cambio climático, con lo cual se podrían generar alertas tempranas.
- A modo de conclusión: el Perú frente a los efectos del Cambio Climático sobre el derecho a la salud
Las grandes brechas económicas y sociales que impactan negativamente sobre el derecho a la salud y las debilidades de las políticas de salud pública de promoción y prevención de la salud, son buena parte de este problema. Otra parte significativa responde a los problemas del sistema de salud para atender oportuna y adecuadamente las necesidades de atención y cuidado, problemas que se agravan debido al cambio epidemiológico y las escasas asignaciones presupuestales.
Frente al cambio climático, el estado peruano ha respondido con varias actividades e instrumentos legales y de planificación de la salud pública, pero con claros retrasos en los indicadores referidos al financiamiento y a las capacidades institucionales de respuesta. Adicionalmente, en esta respuesta nacional no se evidencia que se hayan considerado criterios esenciales de los derechos humanos. Una visión desde el derecho a la salud, que utilice los estándares internacionales sobre las condiciones básicas que deben tener las políticas de salud pública, podría ayudar a una mejor respuesta de estas políticas frente al cambio climático.
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[1] Consultado en http://acnudh.org/wp-content/uploads/2005/02/Informe-relator-sobre-disfrute-salud-f%C3%ADsica-y-mental-misi%C3%B3n-al-Per%C3%BA-febrero-2005.pdf el 5 de junio de 2017
[2] Fuente: ENDES 2018, INEI.
[3] Datos OPS-OMS: “Indicadores básicos – Situación de Salud en las Américas 2016”. En esta fuente la TMI es 17 por mil, pero preferimos usar la fuente más actualizada de la ENDES 2016 para el Perú.
[4] Para más detalles ver Banco Mundial (2016), sección 2.
[5] Banco Mundial 2016: tabla 2 página 20. Suma 25% afiliados a EsSalud y 1% a EsSalud y EPS. Datos basados en ENAHO 2014.
[6][6] Emerging environmental challenges, en inglés.
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